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DIABETIC RETINOPATHY糖尿病網膜症について
糖尿病は膵臓で産生されるインスリンホルモンの異常で血糖値（血液中のブドウ糖量）が増える病気です。高い血糖値が持続すると体中の血管が傷害され、心臓病、腎臓病、神経障害等に繋がりますが目にも重大な合併症を引き起こします。その代表が「糖尿病網膜症」で、我が国の失明原因第３位です。※他にも水晶体混濁や角膜びらん等起こり得ます。糖尿病網膜症は進行度合いにより３段階に分けられます。
初期段階単純網膜症
- 【 網膜の状態 】毛細血管瘤やその破綻による網膜点状・斑状出血、タンパクや脂質の沈着（硬性白斑）
- 【 症状 】ほぼ無し
第2段階増殖前網膜症
- 【 網膜の状態 】毛細血管障害が進行して各所で閉塞に至り血漿成分が貯留して浮腫となり白く腫れる（軟性白斑）
- 【 症状 】ほぼ無し
第3段階増殖前網膜症
- 【 網膜の状態 】血管閉塞部位の拡大により循環不良が進行し、新生血管の発生→破綻により硝子体出血→増殖膜出現→牽引性網膜剥離の順で悪化
- 【 症状 】ぼーっとする（霧視）、影がちらつく（飛蚊症）、歪んで見える（変視症）、視野が欠ける（視野欠損）
高血糖が持続すると、網膜にある毛細血管もだんだん弱っていき血管の壁がもろくなります。もろくなった血管の壁は内圧によって薄くなり、風船のように膨らみます（毛細血管瘤）。さらに内圧がかかると破綻して血管内容物が流出し、点状・斑状出血（赤血球の流出）や硬性白斑（タンパク、脂質等の流出）が発生します。さらなる高血糖の持続により毛細血管がもっと弱ると血管が詰まり、その下流は循環不良となって酸素や養分が届かなくなります。弱った血管は蛇行して、網膜の神経細胞に血漿成分等が貯留して浮腫をきたします。循環不良がさらに悪化すると、足りない循環を補おうと体が反応して新しい血管を増やすホルモンが分泌されます。ただ、このようにしてできた血管（新生血管）はとても脆弱で簡単に破綻します。
この破綻が眼球の中央に向かって破綻（硝子体出血）すると視界が遮られるので、この段階で初めて異常を自覚する方が多いです。硝子体出血が網膜の各所に被さって膜を形成（増殖膜）し、膜の増大・収縮により網膜がひきつれを起こして網膜剥離へと進展します。また、病期のいずれかにかかわらず、網膜の中心部である黄斑がむくむことがあり黄斑浮腫と呼びます。黄斑浮腫が発生した場合も歪んで見えたり、視力が低下したりします。
EXAMINATION検査
視力、眼圧、眼底検査の他OCT、OCTangiography検査等行います。OPTOS社DAYTONAで無散瞳下に眼底を俯瞰し、異常が疑われれば散瞳点眼剤を用いて眼底状態を立体的に直接確認します。またOCT検査により、網膜の浮腫や神経層の障害の程度を客観的に把握し、OCTangiographyによって循環状態を確認します。
TREATMENT治療
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01. 発症原因である糖尿病の治療
まずは発症原因である糖尿病の治療です。内科御担当医の指導に耳を傾け、食事・運動等を含めた生活習慣の改善及び必要あれば投薬治療に取り組んでください。糖尿病の臨床研究では、網膜症未発病の場合、厳格に血糖コントロールを行った方が発病しにくいことが判明しています。ただ、増殖前網膜症以上に進行してしまっていると、急激な血糖コントロールがさらなる悪化を招くことがあるので注意を要します。
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02. 血圧・脂質のコントロール
血圧や脂質が高い場合はそのコントロールも重要です。全身の血管壁が弱る病気の代表に高血圧や高脂質がありますが、網膜でも高血圧性網膜症等という障害をきたします。同じく内科御担当医の指導を受け、食事・運動等を含めた生活習慣の改善及び必要あれば投薬治療に取り組んでください。最近の研究によると、降圧薬の中でもアンギオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）には網膜症発症抑制効果があるようです。
以上は糖尿網網膜症のいずれの病期においても重要なことです。単純網膜症の段階で黄斑症が無ければ、基本的には上記①、②を行って下さり、眼科からは定期検査を行うに留めます。
残念ながら、さらに進行した場合は以下の眼科的治療が必要となります。
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03. 網膜光凝固術
動脈瘤の破綻が黄斑浮腫をひき起こしている場合で、破綻箇所が黄斑の中央でない場合に施行する局所凝固の他、網膜循環不全が拡大した増殖前網膜症に対して循環不良場所に対して広範に光凝固をする汎網膜光凝固があります。循環不良に伴う酸素不足状態を放置すると、酸欠状態となり血管新生を促すホルモンが産生されますが、視機能に対して重要性のより低い周辺部の網膜を最小限の侵襲で間引くことにより、か弱い循環能力でも酸素がいきわたるようにして、酸欠状態であるという信号発生を抑制し、新生血管発生を防ぐ目的で行います。
また新しい治療として閾値下光凝固というものがあります。動脈瘤の局所的な破綻に伴わない黄斑浮腫に対し、網膜色素上皮細胞選択的に温度上昇させるための微細なレーザー照射をすることでヒートショックプロテイン発現から浮腫低減に繋げる繊細な治療です。※黄斑浮腫の治療には他に抗VEGF（Vascular Endothelial Growth Factor 血管内皮増殖因子）薬やステロイド薬を硝子体内に注射する治療法がございます。
Copyright: Novartis Pharma K.K.
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04. 網膜硝子体手術
増殖網膜症まで進行した場合に適応になります。最先端の機器を用いて硝子体出血や増殖膜の除去、網膜剥離の修復等行います。 網膜硝子体手術について
